Нами была обнаружена публикация в газете «Звезда» Пермского края. Это интервью с руководителем Федерального кардиохирургического центра г.Пермь. Для грамотного кардиолога это комментировать не нужно, написанное вызывает глубокое недоумение. И это еще — легко сказано. Но для пациентов — нужны пояснения. Фразы, которые вызывают максимальное недоумение, выделены оранжевым цветом. Выводы делайте самостоятельно: направите ли вы своего пациента в центр, где взгляды руководителя расходятся со всеми существующими клиническими рекомендациями по реваскуляризации миокарда при ишемической болезни сердца?
С точки зрения конкретного больного, получающего помощь в Пермском Институте сердца, — да, нужна. С точки зрения обеспеченности населения, нуждающегося в этом виде помощи, складывается впечатление, что нет. И речь прежде всего идёт не об операциях, а о современном обследовании больных. О проблеме размышляет один из ведущих кардиохирургов страны профессор Сергей Суханов.
В Пермском крае более 113 тысяч больных с диагнозом ишемическая болезнь сердца (ИБС), из них 55 тысяч — в городе Перми. И это только те, кто обратился к врачам. Острых инфарктов ежегодно происходит 5 тысяч. Стационарная летальность при них — 21,3%. Умирает каждый пятый. И эта цифра не уменьшается из года в год.
Казалось бы, ситуация странная. Высокая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в регионе, где находится второй в России из 91 кардиохирургического центра — Институт сердца. Нет подобной российской клиники, где ежегодно проводится 6 тысяч коронарографий и 2,5 тысячи операций по поводу ишемической болезни сердца. Более того, во всей стране только в Пермском крае производится в год более 1000 операций на «открытом» сердце на 1 миллион населения — столько, сколько рекомендуется Всемирной организацией здоровья. И вот парадокс: эти результаты никак не сказываются на статистике. Так в чем же дело?
Главный сердечно-сосудистый хирург Пермского края, руководитель Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии в Перми профессор Сергей СУХАНОВ считает, что эффективная борьба со смертностью от кардиологических заболеваний в регионе возможна только в том случае, если и власть, и врачи, и пациенты будут заинтересованы в решении этой проблемы. Сейчас, по словам профессора, такого единогласия, увы, нет:
— Чиновники не могут, врачи не хотят, пациенты не знают. Получается замкнутый круг. В результате — больных у нас на приеме нет (???). Создается ложное впечатление, что весь Пермский край мы уже обеспечили своей помощью, и кардиохирургия больше никому здесь не нужна. А где же те 113 тысяч человек с ИБС?
Мы работаем по принципу — бесплатно, без направлений, без выходных. У нас есть все возможности оказать людям диагностическую и лечебную помощь. Нужно только приехать к нам. Наша мощность — в день сделать 40 коронарографий на двух современных аппаратах. Но мы не набираем этого количества пациентов — их попросту к нам не направляют (ТАКОВО ОТНОШЕНИЕ КАРДИОЛОГОВ ПЕРМСКОГО КРАЯ, Е.И.Тарловская). И я не понимаю, почему. Ресурсы есть, служба есть, врачи есть, деньги на это выделены. Для людей исследование бесплатно.
— Сергей Германович, вы упомянули о том, что пациентов не направляют в Институт сердца. Неужели кардиологи в поликлиниках не понимают, как важна для кардиологического больного возможность получить высокотехнологичную помощь?
— К сожалению, понимают далеко не все. Некоторым до сих пор «достаточно» одной ЭКГ, чтобы «определить» у человека ИБС. (В РЯДЕ СЛУЧАЕВ ЭКГ ВПОЛНЕ ИНФОРМАТИВНЫЙ МЕТОД, Е.И.Тарловская) А ведь можно было бы и книжки почитать, ведь врач всю жизнь должен учиться… Что уж говорить о том, что кардиологов в городе не хватает, а в крае их и того меньше. Не идут студенты в эту, в общем то, высокотехнологичную специальность. Вот и получается, что некому донести до больного простую мысль о необходимости своевременной диагностики.
Я не устаю повторять: каждый больной, которому поставлен диагноз «ишемическая болезнь сердца», должен обязательно пройти коронарографию. Каждый!!! (ПРОТИВОРЕЧИЕ СО ВСЕМИ СУЩЕСТВУЮЩИМИ КЛИНИЧЕСКИМИ РЕКОМЕНДАЦИЯМИ. Е.И.Тарловская)
Это абсолютно безопасное исследование. (ЭТО НЕПРАВДА: Частота серьезных осложнений при коронароангиографии составляет 1-2%, общая частота смерти, инфаркта миокарда или мозгового инсульта — 0,1-0,2%, Е.И.Тарловская) Другого способа определить, поражены или нет коронарные артерии, просто не существует. А если нет точного диагноза, то о каком лечении может идти речь? Если вы ставите человеку ИБС и не направляете его на коронарографию, значит, вы не хотите лечить этого больного ((ПРОТИВОРЕЧИЕ СО ВСЕМИ СУЩЕСТВУЮЩИМИ КЛИНИЧЕСКИМИ РЕКОМЕНДАЦИЯМИ: ОГРОМНОЕ КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ ИБС МОЖНО И НУЖНО ЛЕЧИТЬ БЕЗ КОРОНАРОГРАФИИ, Е.И.) По-другому не скажешь. Выписывать нитроглицерин при диагнозе ИБС — это что, адекватное лечение? Разве это современный подход в борьбе с сердечно-сосудистой смертностью?
Сейчас еще среди наших врачей «модно» делать тромболизис при инфаркте (в сосуд вводится препарат, который должен рассасывать тромбы). Но если врач не сделал коронарографию, он не знает, есть ли у пациента тромбы — многие больные переносят инфаркты и без тромбоза, по причине нарастающих бляшек (ВООБЩЕ НЕ ЯСНО ЧТО ИМЕЕТСЯ ВВИДУ, ЭТО НАУКЕ НЕ ИЗВЕСТНО, Е.И.Тарловская). Нет диагноза — нет лечения. Снова вслепую.
Мы проводим для кардиологов края по четыре научно-практические конференции в год с участием российских и мировых специалистов. Предоставляем возможность учиться, не выезжая за пределы края. Но, несмотря на это, «воз и ныне там». Нередко сталкиваемся с вопиющей безграмотностью, отсутствием внимания и человеколюбия.
— И что же делать людям?
— Обращаться в Институт сердца, минуя врачей по месту жительства. Даже если ваш кардиолог или терапевт не направляют к нам (как бы неприятно ни было осознавать этот факт), но вас беспокоят боли в области груди или, тем более, в вашей амбулаторной карте стоит диагноз «ишемическая болезнь сердца», приезжайте к нам. (ПРОТИВОРЕЧИЕ СО ВСЕМИ СУЩЕСТВУЮЩИМИ КЛИНИЧЕСКИМИ РЕКОМЕНДАЦИЯМИ и СО ЗДРАВЫМ СМЫСЛОМ, ОЧЕНЬ ПОХОЖЕ НА РЕКЛАМУ, Е.И.Тарловская) И поймите, что без обследования и соответствующих показаний вас никто оперировать не станет. Наша задача — уже при поставленном диагнозе объяснить больному, что необходимо предпринять в его конкретном случае. Может быть, это будет медикаментозное лечение, возможно, стентирование, или хирургическое вмешательство.
А у 30 % больных после проведения коронарографии мы вообще снимаем диагноз ИБС. Их коронарные артерии не поражены. 2 тысячи людей из 6 тысяч, прошедших коронарографию, уходят от нас с диагнозом «здоров», во всяком случае, что касается коронарных артерий (НЕЛЬЗЯ СНЯТЬ ДИАГНОЗ ИБС ПО ОТСУТСТВИЮ СТЕНОЗОВ ПРИ КОРОНАРОГРАФИИ, ЭТО ГОВОРИТ ТОЛЬКО О ТОМ, ЧТО БОЛЬНОГО НЕ НАДО ОПЕРИРОВАТЬ, Е.И.Тарловская). Они больше не будут ходить к врачам, напрасно занимать их и свое время. Не будут тратиться на дорогостоящие таблетки и расходовать государственные деньги. Не будут сидеть дома и бояться. Бояться внезапной смерти (БОЛЬНОЙ ПРОСТО МОЖЕТ УМЕРЕТЬ, ЕСЛИ ПРЕКРАТИТ ПРИНИМАТЬ НУЖНЫЕ ЛЕКАРСТВА, Е.И.Тарловская)
Вообще, конечно, с одной стороны, больных не хотят как следует лечить, с другой — они сами не хотят лечиться. Я не понимаю, почему люди не хотят жить. Я очень часто задаю этот вопрос, особенно тем, кто отказывается от операции, без которой не обойтись. Понятно, что слово «операция» — для человека негатив. И каждый из нас этого слова боится. Но при хирургическом лечении обычной ИБС у нас 99 процентов положительного исхода. (ЭТО НЕПРАВДА, В 2011 г. БОЛЬНИЧНАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ У ИНСТИТУТА СЕРДЦА СОСТАВИЛА 4,7% http://www.heartperm.ru/upload/reports/2011.ppt, Е.И.Тарловская)
А если вспомнить показатель — 21,3 процента смертности при инфарктах миокарда. И ведь речь идет только о тех, кто умирает в стационарах (В КИРОВСКОЙ ОБЛАСТИ БОЛЬНИЧНАЯ ЛЕТЛЬНОСТЬ ОТ ИМ – 9,5%, Е.И.Тарловская). А кто-то у себя дома — просто уснул и не проснулся…
После проведенного вовремя коронарного шунтирования люди прекрасно и долго живут. Ведь недаром в начале 80-х президент США
Р. Рейган начал свое обращение к народу: «Американский народ стал жить лучше. Продолжительность жизни американского народа увеличилась на 10 лет благодаря внедрению аортокоронарного шунтирования» (ЭТО НЕПРАВДА, ПО ДАННЫМ АМЕРИКАНСКИХ КАРДИОЛОГОВ КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ ВНОСИТ ВКЛАД В СНИЖЕНИЕ СМЕРТНОСТИ ВСЕГО 5%, ТОГДА КАК.ПРЕКРАЩЕНИЕ КУРЕНИЯ _ 12%, А СНИЖЕНИЕ ХОЛЕСТЕРИНА КРОВИ – 24%, Е.И.Тарловская). А когда к нам поступает пациент с запущенной болезнью, то и смертность в таких случаях высокая, даже после операции. Мы вмешиваемся слишком поздно и уже не можем дать ему то лечение, которое бы помогло ему лет пять назад. И такое происходит часто.
Не случайно в Израиле говорят, что израильтянин идет к врачу за пять лет до болезни (ОН ВЕДЬ НЕ ОПРИРОВАТЬСЯ ИДЕТ, А ПРОВОДИТЬ ПРОФИЛАКТИКУ, Е.И.Тарловская), а россиянин — за пять дней до смерти. И этим очень много сказано. Именно там начали употреблять такой термин, как «русская болезнь» — атеросклероз, при котором поражены все сосуды. И эту фразу я услышал в Израиле еще в 1994 году, когда был там на стажировке в первый раз.
Наши люди не привыкли уделять должное внимание профилактике, а с годами все свои болячки и вовсе списывают на возраст. Вроде как пожил и хватит, и бороться не надо. Но это неправильно. Мы регулярно выступаем в средствах массовой информации, наше единственное медицинское учреждение в Пермском крае, которое создало свой пресс-центр, да и в России их не так много. Хотим достучаться до народа. Но как переломить сознание людей? Как внушить им: люди, любите и хотите жить. Почему не хотите жить-то? Где ваше самолюбие?
— Дело только в менталитете русского народа?
— Здесь еще другая проблема — вера во врача. В американской клинике Мейо мне опять же рассказали, что вера во врача в США настолько сильна, что если человеку там скажешь, что ему надо отрезать голову и это поможет его здоровью, он, не задумываясь, ляжет на операционный стол. А у нас вера во врача давно подорвана. Потому что все здравоохранение долгое время строилось по остаточному принципу. И только в последние годы, надо признать, в медицину пришли очень большие деньги. Только этими деньгами надо по-хозяйски распорядиться. Надо ответить за каждую вложенную в здравоохранение копейку.
— Но, несмотря на увеличение финансирования, проблема сердечно-сосудистой смертности остается в Пермском крае актуальной. Чего не хватает со стороны власти?
— Понимания и внимания к нашей «сердечной боли». Чтобы депутаты включали в свои программы пункты, предлагающие пути решения по поводу борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями в крае. И, конечно, чтобы эти решения впоследствии воплощались в реальные дела. В Чехии и Польше делают больше всего коронарографий в Европе. Потому что в этих странах созданы специальные государственные программы, поддерживающие идеи кардиологов и кардиохирургов.
….
Мы раньше даже не мечтали о таких возможностях оказания медицинской помощи на основе высоких медицинских технологий. Сейчас мы достигли этого. Но наша помощь — лишь капля в море в сравнении с огромным показателем смертности. И чем больше больных будет обращаться в Институт сердца вовремя, тем эффективнее будет наша борьба с сердечно-сосудистой смертностью в Пермском крае.
газета Звезда
Беседовала Елена ПАВЛОВА
С комментарием д.м.н. профессора Е.И.Тарловской
Со многими Вашими замечаниями, Екатерина Иосифовна, нельзя не согласиться, т.е. почти со всеми.
Улыбнула только цифра больничной летальности от ОИМ в Кировской обл. — 9,5% 🙂 Реальная — не менее 15-18%
Я примерно знаю как она рисуется. 🙂 В погоне за модернизационными деньгами (все таки 49-51т.р. с учетом законченного случая) диагноз ОИМ (ОКС) притягивается за уши всем, направо и налево. Как жалобы, так и интерпретация ЭКГ. Если нестыковка с лабораторией, то дату ИМ можно сдвинуть на пару неделек взад и т.д., и т.п. Все ЛПУ стремятся выжить любой ценой. Отсюда и цифра 9,5%.
С чего бы она за десять лет упала в 2 раза??? 🙂 Может у нас все население тотально стало пожирать статины — аспирины — В-блокеры? После настоящего инфаркта — согласен, едят. До такового, процент очень низкий. Причины: отсутствие комплаентности пациентов с врачами нашей поликлинической сети, дороговизна оригинальных препаратов, низкая преемственность между стационарной и амбулаторной службой и невысокая медицинская культура населения.
Что касается Перми, то есть один, очень немаловажный момент. В Пермь я могу направить пациента просто по телефонному звонку в любое время дня и ночи! Прямо с койки на койку, или с приема. Из документов: только выписка в произвольной форме, паспорт и полис. Больной будет принят, будь то воскресенье, праздник, ночь, день, без разницы. Ему сразу будет сделано ЭХО, лаборатория, коронароангиография, так же независимо от времени суток.
С нашей же ОКБ сплошной геморрой! Куча бумаг, согласований, всевозможных очередей, перманентное отсутствие расходника (то наборы для ангиографии, то оксигенаторы). Кстати, я Вам писал в предыдущей теме про ОКБ, наверно не заметили.
А уж надо моему пациенту делать коронарку с последующим стентированием (шунтированием), или нет, это я сам решу, без академика Суханова (он ни сколько не изменился за последние 20лет, такой же экстимист! 🙂 ) Но. если я уж пошлю пациента в Пермь. то ему будет сделано все, без проволочек.
С Уважением.
Цитата:»Не случайно в Израиле говорят, что израильтянин идет к врачу за пять лет до болезни (ОН ВЕДЬ НЕ ОПРИРОВАТЬСЯ ИДЕТ, А ПРОВОДИТЬ ПРОФИЛАКТИКУ, Е.И.Тарловская).
После прочтения статьи в «Звезде»у меня не создалось впечатление, что Суханов призывает всех оперироваться. Он тоже предлагает профилактику. Не так ли?
У меня тоже сложилось впечатление, что Суханов призывает скорее к профилактике. Да и вообще задолбало уже это обсасывание ситуации с пермью. Никто ведь людей туда ехать насильно не заставляет. Это просто альтернатива лечению в областной больнице.
Странный у нас народ… Порой во всех сми трубят «помогите собрать деньги на операцию в Москве, Питере и еще где-то, не хотим лечиться в кирове!!», а тут наоборот: есть возможность лечиться в шикарном центре в другом регионе да еще и бесплатно, так все вопят «нет! хотим лечиться в Кирове».
Я думаю, как ни парадоксально, тут вся проблема в том, что лечение бесплатное. Видимо бесплатная медицина уже вообще не воспринимается нашим народом. надо Пермякам прейскурант установить: 10 тыс. за коронарографию, 50 тыс. — за операцию на сердце и тогда к ним очередь выстроится 🙂
Уважаемые пациенты, в ФЦССХ г. Пермь вы можете получить бесплатно, без очереди и без выходных «шикарную» внутрибольничную синегнойную палочку!
Группа благодарных пациентов ФЦССХ, г. Пермь и профессора Сергея Суханова:
http://vk.com/club54932000
Уважаемая Екатерина Иосифовна! Мне не знаком Пермский кардиохирургический центр. Но у меня есть к Вам небольшой вопрос как Вы стратифицируете риск пациента с ИБС. Внимательно прочитайте показания к коронарографии. Высокий сердечно-сосудистый риск по данным неинвазивных обследований – вне зависимости от функционального класса стенокардии (уровень доказательности А). А потом внимательно прочитайте перечень девяти неинвазивных исследований по результатам которых можно говорить о риске смерти от ИБС в течение кода. И если Вы всем можете всем 100% пациентам определять :
1) Стресс-индуцированный дефект перфузии на фоне дилатации левого желудочка или повышенного накопления изотопа (201Tl),
2)ЭХО-КГ признаки аномальной подвижности перегородки (вовлекающей более 2 сегментов), развивающиеся на фоне малых доз добутамина (<10 мг/кг/мин) или при относительно небольшой ЧСС (< 120 в минуту). Далее я не буду перечислять все 9 видов неинвазивного обследования рекомендованных целой когортой кардиологов и кардиохирургов Европы ( кстати последние рекомендации по ревасулярицации общие и были приняты совместно) в 20011 году. И если стратифицируете вероятность смерти < 3%, то Вы вправе не направлять пациента на коронарографию. А если Вы лечите больных без стратификации риска ( а это делают подавляющее количество кардиологов и терапевтов) и без коронарографии, то очень мягко говоря вы лечите пациентов не совсем правильно. Наша задача (врачей) не решать кого оперировать, а кого нет. Это личное дело каждого пациента. И ни врач, ни родственники ни др. не вправе распоряжаться его здоровьем и жизнью. Только он решает лечиться ему или нет, оперирроваться или нет. А вот Ваша прямая обязанность спрогнозировать риск пациента с ИБС. И определить, что для пациента более опасно оперироваться (включая нивазивные процедуры стертирования) или лечиться медикаментозно. И честно сказать больному о риске, малом или великом, но сказать. А для начала его необходимо определить. Кстати достоверность коронарографии составляет 93 — 96%. Такой достоверности не дает ни один метод. И все показания и противопоказания к реваскуляризации (опять же по Европейским рекомендациям от 2011 года) базируется на данных коронарографии. Я последние 25 лет занимаюсь этим. Видел много пациентов с незначительной стенокардией при 90% стенозе ствола левой коронарной артерии и видел пациентов с III — IV ф.кл. стенокардии при стенозе диагональной артерии диаметром 1 мм. Но риск у первого пациента колосальный, а второй будет дого (может и не комфортно), но жить.
Извините за бестактность, но наверное рисковать чужой жизнью проще чем своей.
PS. Для справки за 2011 год в Польше выполнено 280 000 коронарографий. Это 7235 коронарографий на миллион населения. Задумайтесь над этим.
С наилучшими пожеланиями С.В. Максименко